Травматические вывихи бедра

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА Особую сложность для лечения представляют трансхондральные повреждения тазобедренного сустава, при которых наряду с вывихом бедра и переломами костей возникают тяжелые ушибы хряща и субхондральной кости. Они могут явиться результатом любой механической травмы тазобедренного сустава, возникающей как при прямых ударах, так и опосредованных, например, прыжках с высоты и прочее. Даже при отсутствии клинически выявляемых повреждений нередко возникает нарушение целостности костных трабекул (Шаргородский В.С., 1989). Биомеханика и кровообращение тазобедренного сустава таковы, что его ушибы не проходят бесследно. Особенностью трансхондральных повреждений этого сустава является возможность развития различных осложнений в отдаленном периоде. Наиболее характерным трансхондральным повреждением тазобедренного сустава являются травматические вывихи бедра, которые составляют 5-8% от общего числа вывихов (Yang N.P., et al., 2011). Вывихи бедра возникают преимущественно у мужчин в молодом и среднем возрасте (Yang R.S., 1991; Onyemaechi NO, Eyichukwu GO., 2011), что обуславливает социально-экономическую значимость проблемы. Механизм возникновения. В последние десятилетия происходит резкое увеличение числа транспортных средств, в связи с чем возрастает число больных с множественными травмами, в том числе с вывихами бедра и переломами вертлужной впадины. В основном эту травму получают водители и пассажиры легковых автомобилей и мотоциклов, не использующие ремни безопасности (Shukla P.C., 1993; Onyemaechi NO, Eyichukwu GO., 2011; Yang N.P., et al., 2011). Чаще всего такие повреждения получали водители и пассажиры, сидящие на переднем сиденье легковых автомобилей. Типичным механизмом травмы является сильный удар коленом согнутой ноги о приборную доску автомобиля при столкновении с препятствием. R.V. Funsten, P. Kinser, C.J. Frankel (1938) даже ввели термин “переломовывих приборной доской”, наблюдая описанный механизм у 13 пациентов из 20 (Буачидзе О.Ш., 1993). Вторая, реже встречающаяся причина, падение с высоты наблюдается у пожилых пациентов (Onyemaechi NO, Eyichukwu GO., 2011). В связи с этим, возникают сопутствующие повреждения, обусловленные ударом колена о приборную доску: ушиб дистального отдела бедра, перелом надколенника, при разогнутом колене – переломы в голеностопном суставе. Из более чем сотни больных, наблюдавшихся в ННИИТО, несколько человек получили вывихи при падении с высоты, один – при переезде его автомобилем. Также один получил эту травму при падении с лошади на ипподроме, между тем, как в исторической литературе ранее это был основной механизм повреждения (Бильрот Т., 1879). Тазобедренный сустав является разновидностью шаровидного сустава – это чашеобразный сустав. Высокоэнергитичный характер травмы обусловлен мощным сухожильно-капсульным аппаратом тазобедренного сустава (Синельников, Р.Д., 1996), который разрушается лишь при тяжёлой травме. Вертлужная впадина покрыта хрящом только в области полулунной поверхности, а на остальном протяжении выполнена жировой клетчаткой и покрыта синовиальной мембраной. Над вырезкой вертлужной впадины натянута поперечная связки вертлужной впадины, lig. transversum acetabuli. По свободному краю вертлужной впадины и указанной связки прикрепляется вертлужная губа, labrum acetabulare, которая несколько увеличивает глубину вертлужной впадины. Суставная капсула прикрепляется на тазовой кости по краю вертлужной губы, на бедренной кости фиксируется по межвертельной линии, а сзади захватывает 2/3 шейки бедренной кости и не доходит до межвертельного гребня. К связочному аппарату тазобедренного сустава относятся следующие связки: 1. Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, находится на передней поверхности тазобедренного сустава. Она начинается от нижней передней подвздошной ости и прикрепляется к межвертельной линии. Связка ограничивает разгибание в тазобедренном суставе и участвует в удержании туловища в вертикальном положении. 2. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, идет от верхней линии лобковой кости вниз, вплетается в капсулу тазобедренного сустава, причем часть пучков достигает медиального отдела межвертельной линии. 3. Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, начинается на передней поверхности тела седалищной кости, направляется кпереди и вплетается в капсулу тазобедренного сустава; часть пучков достигает вертельной ямки. 4. Круговая зона, zona orbicularis, залегает в толще суставной капсулы, в виде петли охватывает шейку бедренной кости, прикрепляясь к нижней передней подвздошной ости. 5. Связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris, находится внутри сустава, покрыта синовиальной оболочкой. Начинается от lig. transversum acetabuli и прикрепляется к ямке головки бедренной кости. В толще связки проходят сосуды к головке бедренной кости. Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. При этом бедренная кость с коленным суставам являются своеобразным рычагом с точкой опоры, которая расположена внутрисуставно. Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом. Существуют различные классификации повреждений тазобедренного сустава. Чаще травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от характера смещения различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздошный; 2) задненижний или седалищный; 3) передневерхний или надлонный; 4) передненижний или запирательный. Наиболее часто среди всех вывихов бедра встречается подвздошный - до 85% (Языков Д.К., Винцентини К.М., 1968). Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Так, задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротация бедра. Положение больного пассивное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При каждом виде вывиха головка бедра и вся нижняя конечность занимает определенное положение. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация. При подвздошных вывихах приведение и внутренняя ротация выражены слабее, чем при седалищных. При задних вывихах определяется большая округлость ягодичной области. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Клинически для передних вывихов характерны отведение и наружная ротация, при этом при надлонных - отведение и наружная ротация выражены слабее, чем при запирательных. При передних вывихах видна сглаженность паховой области на стороне повреждения. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона). Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления. При недооценке клинических симптомов в сочетании с сомнительной рентгенологической оценкой происходит формирование застарелых вывихов бедра. Поскольку лишь 10-20% вывихов являются изолированными, существуют и иные классификации, учитывающие повреждения кости. Например, классификация Thomas and Epstein (Tompson V.P., Epstein H.C., 1951) различает тип I - изолированный вывих, тип II - вывих с переломом заднего края впадины (значительный фрагмент), тип III - вывих с компрессией заднего края, тип IV - вывих с переломом дна впадины, тип V - вывих с переломом головки бедра. Классификация Steward & Milford выделяет 4 типа вывихов: Тип 1 – отсутствие перелома или незначительный перелом Тип 2 – сочетание с простым или компрессионным переломом заднего края впадины, бедро стабильно в функциональном объёме движений Тип 3 – сочетание с нестабильностью Тип 4 – сочетание с переломом головки бедренной кости (Stewart M.J., Milford L.W., 1954) В целом при абдукции происходит переломо-вывих, при аддукции - изолированный вывих, при разгибании - вывих с переломом головки, а при сгибании - изолированный вывих. При вывихах могут быть следующие осложнения: венозные тромбозы, включая ТЭЛА, повреждения нервов, прежде всего седалищного, аваскулярный некроз головки бедренной кости, повторный вывих, хроническая боль (Onyemaechi N.O., Eyichukwu G.O., 2011). Не только сама травма, но и вправление и последующая иммобилизация переводят вывих бедра в категорию умеренного риска тромботических осложнений, а при сочетанных повреждениях и в высокую. Седалищный нерв повреждается в 10-19% случаев (Нуждин В.И.,1989; Onyemaechi N.O., Eyichukwu G.O., 2011), чаще всего при этом страдает малоберцовая его порция, что обусловлено латеральным её расположением и повышенной чувствительностью к растяжению. Клинически это обычно проявляется в виде потери чувствительности задней поверхности голени и стопы, потери дорсифлексии стопы и реже плантарной флексии, потеря глубоких сухожильных рефлексов стопы. Бедренный нерв страдает реже и его повреждения проявляются в виде потери чувствительности соответствующей поверхности бедра, слабости четырёхглавой мышцы и потери сухожильных рефлексов разгибательного аппарата коленного сустава. Аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК), число которого достигает 37%, возникает вследствие повреждений сосудов, питающих головку, таких как артерия круглой связки головки и артерии, проходящих через капсулу сустава. Восходящие ветви шейки характеризуются тем, что они поднимаются из кольца основания шейки, образуемого ветвями medial and lateral circumflex femoral arteries, проникают через капсулу и поднимаются вдоль шейки, распространяются от дистальных отделов сустава к суставному хрящу. Сроки оказания квалифицированной медицинской помощи являются важными для прогноза. Аваскулярный некроз головки бедра после немедленного вправления вывиха возникает в 3О% случаев. Если же репозиция осуществлялась после 6 часов с момента травмы, то количество аваскулярных некрозов головки бедра резко возрастает (Нуждин В.И., 1989, Jaskulka R.A., 1991). В последующем коксартроз развивается у 25% пострадавших с травматическими вывихами бедра (Hougard K., 1987). Лечение вывиха бедра состоит их трёх фаз: а) вправление; б) длительный покой; в) комплексное физиотерапевтическое и функциональное лечение. При поступлении пострадавшему следует выполнить блокаду по Школьникову (при переломе костей таза), вправить вывих бедра, наложить скелетное вытяжение. При вывихе разрываются связки, мышцы и, следовательно, проходящие в них сосуды, через которые осуществляется основное питание головки бедренной кости, а оставшиеся неповрежденными сосуды из-за растяжения и перекручивания могут тромбироваться, что ведет к нарушению кровообращения области тазобедренного сустава. Раннее устранение вывиха бедра способствует нормализации кровоснабжения. Способов вправления вывиха много, наиболее часто применяемые по Джанелидзе и Кохеру. Так как тазобедренный сустав окружен мощными мышца¬ми, вправление бедра следует проводить только под наркозом, с добавлением миорелаксантов. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе, который заключается в следующем. После наступления сна больного укладывают на стол животом вниз, так, что поврежденная конечность свешивается через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. После того, как происходит сгибание конечности в тазобедренном суставе под прямым углом к плоскости стола, врач располагается между столом и поврежденной конечностью, сгибает ее в коленном суставе и несколько отводит. Без резких движений, пользуясь голенью, как рычагом, врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе. При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения передневерхнего (надлонного) вывиха первым этапом хирург добивается крайней на¬ружной ротации бедра, тем самым, достигая отведения головки бедра от лонной кости. Второй этап состоит из трех моментов: - приведение бедра, - сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах, - внутренняя ротация бедра. В результате этого головка бедренной кости подводится к вертлужной впадине. Вправление головки бедра достигается при выполнении третьего этапа, который состоит в разгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах и ее отведении. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается на¬против впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха. При несвежем запирательном вывихе бедра первым этапом производят медленное и осторожное отведение и сгибание в тазобедренном суставе до крайне возможного положения, затем бедро ротируют кнаружи, одновременно выполняя тракцию по оси. Головка при этом смещается кпереди от запирательного отверстия. Второй этап заключается в осторожном приведении бедра, в результате головка отодвигается кнаружи и приближается к переднему краю вертлужной впадины. На заключительном, третьем, этапе головка бедра вправляется во впадину через ее передний край при разгибании и внутренней ротации. Т. Бильрот (1879) писал: «... общее правило для вправления вывихов: привести член в то положение, в котором он был в момент вывиха, и посредством влечения ввести головку на место таким же образом, как она вышла.» Критерием состоявшегося вправления являются отсутствие симптома "пружинистого" сопротивления и возможность полностью разогнуть бедро. Движения в суставе становятся свободными, пациент чувствует облегчение, бедро стабильно: сгибается до 90º, осуществляется внутренняя ротация, приведение и движение кзади. После вправления выполняют контрольную рентгенографию и накладывается скелетное вытяжение. Предпочтение отдается проведению спицы за надмыщелковую область, нежели за бугристость большеберцовой кости, чтобы не страдал коленный сустав, и у пациента была возможность с первых дней заниматься ЛФК. Сохранению функции тазобедренного и коленного суставов способствует укладка конечности на функциональную шину, угол которой меняется в течение дня. Нередко при закрытом вправлении вывиха бедра, повторяющимся по несколько раз или в течение длительного времени происходит дополнительное повреждение суставного хряща и субхондральной кости. Поэтому Т. Бильрот еще в 1879 году предупреждал: “Что же касается времени, в течении котораго можно производить насильственное вправление, то полчаса мы считаем за maximum...”. В связи с этим при безуспешности закрытого вправления необходима скорейшая открытая репозиция, своевременность которой обеспечивает удовлетворительные результаты. Закрыто вправить вывих бедра удаётся в 74% случаев, и даже при вправлении вероятность релюксации составляет 12% (Yang NP, 2011). Кроме невправимости показаниями к операции служат нестабильность после вправления при дефектах заднего края более 50% (Уотсон-Джонс Р.,1972), вывих с переломом шейки (Буачидзе О.Ш.,1993), костно-хрящевые фрагменты в полости сустава (Ниради Л.,1980, Каплан А.В.,1981), неконгруэнтность суставных поверхностей после вправления. Невправимые вывихи бедра составляют до 10%, что может свидетельствовать о недиагностированных внутрисуставных повреждениях и проявляться в виде разрыва линии Шентона и увеличения суставной щели по сравнению со здоровым суставом. При невправимости для открытого вправления использовать доступ соответствующий вывиху (передний или задний) и устранить мягкотканую или костно-хрящевую интерпозицию. Независимо от вправимости наличие костно-хрящевых фрагментов в полости сустава служит показанием к их оперативному удалению, тем самым устраняя угрозу абразивного повреждения суставного хряща При вывихах, сочетающихся с переломами шейки, необходимо понимать, что попытки закрытой репозиции повышают риск асептического некроза, поэтому следует безотлагательно выполнить открытую репозиция с фиксацией винтами и вправлением вывиха. При сочетании вывиха с переломом головки пользуются классификацией Pipkin. При этом Pipkin I (классификация AO/OTA 31-C1.2) это переломы головки ниже её ямки – выполняется удаление фрагмента. Pipkin II (классификация AO/OTA 31-C1.3) – переломы головки выше ямки, что требует восстанавления головки бедра, поскольку при этом задействована нагружаемая часть головки. Pipkin III - переломы головки и шейки бедренной кости, при которых выполняется остеосинтез. Pipkin IV заключается в сочетании перелом головки с переломом впадины – выполняется открытая репозиция и внутренняя фиксация. Наконец, при Pipkin V невозможно реконструировать головку, что требует выполнения операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Порой после удачного закрытого вправления выявляется неконгруэнтность суставных поверхностей, обусловленная отломками впадины, головки и шейки, создающими интерпозицию в суставе. При этом следует выполнить устранение интерпозиции, репозицию фрагментов, стабилизацию перелома. Также достаточно часто происходит релюксация из-за повреждений заднего края и крыши впадины (более 50%), из-за перелома головки бедра. В таких случаях требуется репозиция и стабилизация переломов, а также шов капсулы и суставной губы. К сожалению, нередко травматический вывих бедра своевременно не распознается. Причинами ошибок, приводящими к застарелым повреждениям, являются тяжесть общего состояния, длительное консервативное лечение при необходимости операции, отсутствие у травматологов опыта открытого вправления вывиха и остеосинтеза вертлужной впадины. Так, частота застарелых вывихов, по данным специализированных лечебных учреждений, составляет 37-66% (Буачидзе О.Ш., 1993). Недиагностированные вывихи бедра наиболее характерны прежде всего для жителей развивающихся стран (Pai V.S., Kumar B., 1992). Причинами позднего выявления вывиха являются тяжесть общего состояния, наличие переломов бедра поврежденной конечности, длительное консервативное лечение при необходимости операции, отсутствие у травматологов опыта открытого вправления вывиха и остеосинтеза вертлужной впадины. Лечение застарелых вывихов бедра, формирующихся при отсутствии надлежащей медицинской помощи, представляет особую сложность. V.S. Pai и B. Kumar (1990) смогли устранить такие вывихи в двух случаях из четырех с помощью вытяжения, но с плохими отдаленными результатами. В.А. Танькут и Н.И. Кулиш (1991) отмечают, что в 37% после открытого вправления застарелых вывихов через 7-8 месяцев развивается асептический некроз головки бедренной кости. А.М. Миронов (1967) полагает, что открытое вправление застарелых вывихов спустя 1,5 месяца после травмы производить нецелесообразно. Из 21 восстановительной операции, выполненных О.Ш. Буачидзе (1993) по поводу застарелых переломовывихов тазобедренного сустава, в 14 случаев были получены плохие результаты. Он также указывает, что основным методом, использующимся большинством хирургов для лечения этих повреждений, является артродез тазобедренного сустава. S.D. Sarkar (1984) открыто вправил застарелый вывих давностью 14 месяцев с хорошим результатом (сохранность движений и отсутствие признаков асептического некроза), отмеченным им через 6 лет. O.N. Nagi, M.S. Dhillon, S.S. Gill (1992) выполняли субкапитальную остеотомию с перемещением шейки в вертлужную впадину, но в связи с получением неудовлетворенных результатов сделали вывод о преимуществе тотального эндопротезирования, которое при наличии застарелых повреждений сопряжено со значительными трудностями (Жаденов И.И., Рабов В.К., Решетников П.П., Фадеев О.В., 1990; Черкес-Заде Д.И., Филатов О.М., Черкес-Заде Т.Д., 1990). G.F. Zinghi, L. Specchia, G. Galli, (1986) при лечении застарелых переломов вертлужной впадины также не были удовлетворены результатами корригирующих остеотомий, артродезирования и эндопротезирования. Только малотравматичное восстановление анатомии вертлужной впадины, при котором исключается дополнительная травма микроциркуляторного русла, обеспечивает улучшение исходов (Нигматуллин К.К., 1995). Поэтому перспективным становится лечение переломов вертлужной впадины аппаратами внешней фиксации (Стэльмах К.К., 1993, Кутепов С.М., Рунков А.В., 1995, Kellam J.F., 1989, Lim E.V.A., Abraham L.M., Altre T.L., Songco R.S., 1995.). С целью изучения процессов формирования суставных поверхностей в различных условиях, которые могут возникать в клинике, изучения хондро- и остеогенеза в них нами проведено экспериментальное исследование на 20 кроликах, заключающееся в вывихивании головки в задне-верхнее положение. Гистоморфологические изменения в зоне вывихнутой головки бедренной кости изучались в сроки от 3 дней до 3 месяцев от момента травмы. В первые дни от начала эксперимента в мягких тканях, окружающих головку, обнаруживаются выпот фибрина, разностепенно импрегнированного кровью, свежие разновеликие кровоизлияния, отек надкостницы, а также молодая, а затем постепенно созревающая грануляционная ткань. Уже через 2 недели в формирующейся на этом фоне волокнистой соединительной ткани встречаются единичные хондробласты или их небольшие очаговые скопления; часть хондроцитов при этом оказывается подверженной некробиотическим изменениям и некрозу. В непосредственной близости от головки формируется узкий или более широкий слой волокнистой соединительной ткани с взаимно параллельной ориентацией коллагеновых волокон и клеточных элементов фибробласто-фиброцитарного ряда. Такая соединительнотканная формация уже в это время оказывается подостланной, а в отдельных участках и замещенной, иногда по всей толще, новообразующейся хрящевой тканью типа волокнистого хряща с участками молодого гиалинового с произвольной рыхлой или более тесной компоновкой мономорфных мелкоядерных хондроцитов. Местами хрящевая ткань такого рода образует свободный край впадины, формирующейся вокруг дислоцированной головки. Порою на различном отдалении от него встречаются весьма массивные очаги или поля пролиферирующего разностепенно созревающего гиалинового хряща, местами с картинами энхондрального остеогенеза вплоть до образования здесь примитивных костных балок или более зрелой костной ткани губчатого строения с интегрирующимися или интегрированными балками. К исходу эксперимента, через 3 месяца от момента вывиха, субмаргинальная зона новообразованной суставной впадины все более обогащается волокнистым хрящом, замещаемым, в свою очередь, созревающим хрящем гиалиновой природы, вплоть до того, что в ряде случаев вся толща ее оказывается построенной из гиалинового хряща с упорядоченной цитоархитектоникой компактно расположенных умеренно мономорфных достаточно зрелых хондроцитов с включениями созревающей или более зрелой костной губчатой субстанции, порою принимающей сходство с субхондральной костной пластинкой. Отдельные участки свободного края новообразованной впадины иногда на довольно большом протяжении имеют отчетливо различимый, хорошо контурированный ровный край. Следует отметить также, что разновеликие, часто достаточно большие, поля новообразованного гиалинового хряща с очагами завершенного остеогенеза в стенке формирующейся впадины в виде костной ткани губчатого строения с наличием кроветворящего костного мозга в межбалчатых пространствах обнаруживаются и в тесном сопряжении с надкостницей крыши вертлужной впадины. Такая картина выраженных репаративных процессов демонстрирует возможность восстановительного лечения даже в наиболее запущенных случаях. Таким образом, было экспериментально подтверждено высказывание Т. Бильрота, что при вывихе «…мягкие ткани около смещённой головки пропитываются пластическим выпотом, потом преобразуются в рубцовую соединительную ткань, которая отчасти окостеневает, так что со временем образуется род костяной суставной впадины, а головка окружается новообразованной сумкой из соединительной ткани. ...хрящ делается шероховатым, волокнистым и срастается с подлежащими частями посредством плотной, рубцовой соединительной ткани. ... ткань принимает сначала вид волокнистого хряща, а потом обыкновенной СТ, которая сливается с окружающими частями. В тех случаях, где новый сустав усердно работает, в новообразованной суставной впадине может развиться довольно толстый хрящевой слой.» Вправление застарелых вывихов бедра также можно осуществлять с помощью различных аппаратов внешней фиксации. В Нижегородском НИИТО разработан и с 1984 г. применяется метод закрытого вправления застарелых вывихов бедра с помощью спице-стержневых аппаратов внешней фиксации. Закрытое вправление осуществляют в течение трех-четырех недель. Длительность вправления обусловлена необходимостью предупреждения нарушения кровообращения в травмированном сегменте, что в последующем может привести к развитию асептического некроза головки бедренной кости. После вправления головки бедренной кости продолжают фиксацию тазобедренного сустава в аппарате в течение полутора-двух месяцев. В это время максимально активизируют больных. При хорошем физическом и психическом состоянии они могут начать ходить с помощью костылей с частичной опорой на поврежденную конечность, после чего их можно выписать на амбулаторное лечение до снятия аппарата. В процессе закрытого вправления и по завершении его больные занимаются лечебной физкультурой, получают курс общеукрепляющей терапии. Полную нагрузку на ногу им разрешают после рентгенологического контроля, но не ранее 6 месяцев после вправления. Обычной операцией при вывихе бедра, сочетающимся с переломом вертлужной впадины, является открытое вправление и остеосинтез впадины винтами или пластиной. При этом фиксация пластинами является более надежным способом остеосинтеза. Общей тенденцией в лечении такого рода повреждений является стремление к использованию открытой репозиции и внутренней фиксации отломков вертлужной впадины. Выполнение таких операций является альтернативой артродезу, применяемому ранее при тяжелых повреждениях сустава. Для открытого вправления мы обычно используем задний доступ Кохера в собственной модификации (патент РФ №2228725). Разрез типичный от задне-верхней ости подвздошной кости через большой вертел и на 5-7 см ниже его. Расслаивали тупо большую ягодичную мышцу, затем отсекали большой вертел с прикрепляющимися к нему ротаторами и абдукторами, осуществляли доступ к тазобедренному суставу. После устранения вывиха ушивали капсулу сустава, производили остеосинтез большого вертела. Этот доступ позволяет широко открыть область тазобедренного сустава, что облегчает условия устранения вывиха, остеосинтеза вертлужной впадины, и ревизии седалищного нерва, часто повреждаемого при вывихах бедра. Кроме того, что особенно важно, при отсечении большого вертела с последующей его фиксацией создаются лучшие условия восстановления кровообращение тазобедренного сустава, чем при пересечении ротаторов. Выводы 1. Механическая деструкция суставного хряща сопровождается его некроботическими и некротическими изменениями, возникающими уже в первые дни после травмы и тем выраженнее, чем тяжелее травма. Наряду с изменениями в зоне механической деструкции суставной хрящ подвергается некрозу и за пределами его механических разрушений. Эти некрозы носят очаговый характер и обуславливаются опосредованным (коммоционным) механическим повреждением хрящевой ткани. Исходя из этого, устранение вывиха должно осуществляться в порядке неотложной помощи с хорошим обезболиванием и миорелаксацией в момент вправления с целью исключения травмирования суставного хряща и субхондральной кости при вправлении. 2. При “невправимых” травматических вывихах следует осуществлять открытое вправление и остеосинтез вертлужной впадины с тщательным сопоставлением фрагментов, а при застарелых вывихах использовать аппараты внешней фиксации. 3. Необходимо учитывать, что репаративные процессы, развивающиеся в зоне механической деструкции суставного хряща и некрозов, имеют абортивный характер, развиваются по типу несовершенной регенерации с образованием волокнистой соединительной ткани и не завершаются восполнением дефекта или замещением очага некроза полноценным гиалиновым хрящем. Поэтому нагрузка на ногу может разрешаться не ранее 6 месяцев после травмы при изолированных вывихах или переломах и 9 месяцев - при переломовывихах только после рентгенологической оценки структуры головки бедренной кости. Вообще, правилом лечения больных с трансхондральными повреждениями суставов должен стать принцип ранней функции при поздней нагрузке. ЛИТЕРАТУРА 1. Бильрот Т. Общая хирургическая патология и терапия в пятидесяти лекциях: Руководство для учащихся и врачей: Пер. с 8-го нем. изд., доп. и испр. - СПб.: Изд. книжнаго магазина "Новаго времени", 1879. - 856с. 2. Буачидзе О.Ш. Переломовывихи в тазобедренном суставе.- М.: МОНИКИ, 1993. - 198 с. 3. Григорян Ф.С. Лечение переломов вертлужной впадины (клинико-рентгенологические аспекты): Автореф. дис... канд. мед. наук. - СПб., 1994. - 19 с. 4. Войтович А.В. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации: Автореф. дисс....д-ра мед. наук. - СПб, 1994. - 30 с. 5. Ежов Ю.И. Реконструктивно-восстановительные операции при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава: Дис... д-ра мед. наук. - Горький, 1989. - 416 с. 6. Кожокматов С. Лечение повреждений тазобедренного сустава и их последствий: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - М., 1993. - 26 с. 7. Лазарев А.Ф. Оперативное лечение повреждений таза: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 1992. - 39 с. 8. Лечение больных с переломами вертлужной впадины: Метод. Рекомендации / Ленингр. НИИТО им. Р.Р. Вредена; (Сост. Башуров З.К., Юрьев П.В., Медведева Н.И. и др.) - Л., 1984. - 11 с. 9. Мухаметов Ф.Ф. Диагностика, хирургическое лечение заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава у взрослых: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - Уфа, 2001. - 39 с. 10. Нуждин В.И. Лечение переломов заднего края вертлужной впадины // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - N6. - С.14-16. 11. Ранняя диагностика и тактика лечения больных с переломами вертлужной впадины: Метод. рекомендации / Сарат. НИИТО; (Сост. Фадеев О.В., Жаденов И.И., Рабов В.К., Байрамкулов С.Д.). - Саратов, 1990. - 16 с. 12. Синельников Р.Д., 1996. Атлас анатомии человека. 13. Ситник А.Д. Лечение переломов вертлужной впадины с нарушением конгруэнтности: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Минск, 1984. - 14 с. 14. Стэльмах К.К. Лечение больных с тяжелыми повреждениями костей таза аппаратами внешней фиксации: (Анатомо-хирургич. исслед.): Автореф. дис.... канд. мед. наук. - СПб., 1993. - 29 с. 15. Филатов С.В. Повреждения тазобедренного сустава и их последствия у детей и подростков: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - СПб., 1996. - 30 с. 16. Черкес-Заде Д.И. Лечение застарелых повреждений таза. - Алма-Ата: Казахстан, 1986. - 130 с. 17. Шаргородский В.С., Крёсный Д.И., Лопушан В.Н. Механические свойства костной ткани головки бедренной кости // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - N1О. - C. 3-7. 18. Шевалаев Г.А. Обоснование активной хирургической ткатики при переломах вертужной впадины: Автореф. дис... канд. мед. наук. - СПб., 1993. - 16 с. 19. Шойлев Д.П. Спортивная травматология: - Пер. с болг. - София: Медицина и физкультура, 1986. - 192 с. 20. Языков Д.К., Винцентини К.М. Травматические вывихи бедра // Руководство по ортопедии и травматологии. - М.: Медицина, 1968. - Т.3. - C.574-589. 21. Frank C.J., Zacharias J., Garvin K.L. Acetabular fractures // Nebr. Med. J. - 1995. - V.80, N5. - P.118-123. 22. Hougaard K., Thomsen P.B. Coxarthrosis following traumatic posterior dislocation of the hip // J. Bone Jt Surg. - 1987. - V.69-A, Jun. - P.679-683. 23. Jaskulka R.A., Fisher G., Fenzl G. Dislocation and fracture-dislocation of the hip// J.Bone Jt. Surg. - 1991. - V.73-B, N3. - P.465-469. 24. Onyemaechi NO, Eyichukwu GO. Traumatic hip dislocation at a regional trauma centre in Nigeria. // Niger. J. Med. - Jan-Mar, - 2011, V.20, №1. – Р. 124-130. 25. Shukla P.C., Cooke S.E., Pollack C.V. Jr., Kolb J.C. Simultaneous asymmetric bilateral traumatic hip dislocation // Ann. Emerg. Med. - 1993. - V.22, N11. - P.1768-1771. 26. Tompson V.P., Epstein H.C. Traumatic dislocation of the hip. // J. Bone Jt. Surgery. - 1951. - V.33- A., N7. - P.747-778. 27. Yang N.P., Chen H.C., Phan D.V., Yu I.L., Lee Y.H., Chan C.L., et al. Epidemiological survey of orthopedic joint dislocations based on nationwide insurance data in Taiwan, 2000-2005. // BMC Musculoskelet Disord. – Nov., №12. – 2011. – Р. 253 28. Yang R.S., Tsuang Y.H., Hang Y.S., Liu T.K. Traumatic dislocation of the hip // Clin. Orthop. - 1991. - V.265, Apr. - P.218-227. 29. (Watson-Jones R.) Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1972.- 672 с.